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  “今天,终于盼到这部共识的发布。”在6月25日由CSCO肿瘤支持与康复治疗专委会(CRPC)指导的《癌症相关性疲乏中国专家共识》专题发布会上,激动地表示。这部共识针对的是癌症患者中发生率占首位的症状——癌症相关性疲乏(CRF),该症状发生率高达80%~100%,甚至高于癌痛。它是一种主观感受、易被患者忽视、且至今没有统一的标准治疗方案,也没有引起医生足够的重视,但CRF会影响患者抗肿瘤治疗的依从性,也严重影响着患者工作、生活等各个方面。祖国医学在这方面给我们提供了更多的武器,近年也开展了很多卓有成效的探索。专家共识中除了有西医部分还有中医药部分,纳入了一些表现卓越的中药治疗方案。王杰军教授表示,希望未来能开展更多中医药治疗CRF的探索研究,也希望共识的发布能促进中国CRF的规范化诊疗。

  共识发布会现场(左至右:《医师报》社常务副社长兼执行总编辑张艳萍、中国科学技术大学附属第一医院季楚舒教授、福建省肿瘤医院黄诚教授、第二军医大学附属长征医院王杰军教授、河南省肿瘤医院罗素霞教授、北部战区总医院谢晓冬教授、徐州市中心医院刘勇教授、苏州大学附属常州一院袁野教授)

  “对于癌因性疲乏的管理,老医生重视,而年轻医生不大重视,患者易忽视。”北部战区总医院谢晓冬教授开门见山地介绍了CRF在中国的状况。从历史上看,2000年之前国外大多数都是护士在定义CRF,文献较少,但那时已陆续有CRF相关指南发布。因为CRF会降低患者对医生治疗方案的依从性,所以在中国,姑息治疗专家也慢慢开始认识到CRF的重要性,并开始关注。徐州市中心医院刘勇教授介绍,《癌症相关性疲乏中国专家共识》制定工作在2017年开始,2021年发布,经多位肿瘤专家共同努力,历时4年,标志着我国在癌因性疲乏领域迈出了重要的一步。

  对于CRF的定义,目前国际上没有统一的版本,在NCCN指南中,CRF是一种痛苦的、持续的、主观的、有关躯体、情感和/或认知方面的疲乏感或疲惫感,与近期的活动量不符,与癌症或癌症治疗有关,并且妨碍日常生活。

  关于CRF的发生机制,刘勇教授表示,目前学术界有包括炎症假说、神经内分泌紊乱等多种假说,大部分研究在进行中,且各个假说相互影响,确切机制尚不明确。苏州大学附属常州一院袁野教授表示,疲乏分为中枢性和其他疲乏,中枢性可能和5-羟色胺失调导致脑部功能抑制有关,而其他疲乏则可能和能量代谢、细胞因子调节异常等有关。

  鉴于多数患者会出现CRF,所以对于CRF的临床处理,无论NCCN指南还是《癌症相关性疲乏中国专家共识》都主张在筛查评估的基础上积极干预治疗。按年龄段用不同的量表进行筛查。对无到轻度CRF患者应持续监测,对中重度CRF患者初步评估。评估后干预包括治疗过程中干预和治疗后干预。干预方式分为非药物干预(体力活动、物理治疗、心理干预、营养、针灸等)和药物干预(中枢兴奋剂及其他对症治疗)。谢晓冬教授强调,针对CRF的干预一般策略主要为对患者和家属宣教,包括自我监测、节约体能、分散注意力、寻找生命意义等,要注意终末期患者应避免不必要的活动。

  刘勇教授介绍,《癌症相关性疲乏中国专家共识》中强调CRF由多因素相互作用所致,贯穿于癌症发生、发展、治疗和预后全过程,共识中将导致CRF的因素分为可控因素和不可控因素,如社会人口学因素(年龄、性别等)。其中的可控因素能通过临床干预使癌症患者CRF得到有效缓解,是在筛查和评估过程中最需要关注的因素,包括癌症直接影响和癌症治疗方式导致。癌症或癌症治疗相关合并症,如贫血、疼痛、营养不良、睡眠障碍等是加重CRF的因素。此外,焦虑、抑郁等心理社会因素也是癌症患者发生CRF的相关因素。

  共识推荐的筛查和评估流程也将CRF患者分为无或轻度疲乏、中到重度疲乏进行干预。流程见下表。刘勇教授还推荐了两个常用量表,包括简易疲乏表中文版(BFI-C)和Piper疲乏修订量表中文版(RPFS-CV),并强调,CRF评估应当遵循“全面、量化、及时、动态”的原则。

  共识中建议,癌症患者CRF干预和治疗的一般原则:根据患者的临床状况纠正可控因素。癌症患者CRF发生的可控影响因素(疼痛、贫血、抑郁、焦虑、睡眠障碍、营养不良等)是临床管理的重点,对其干预的措施包括非药物干预(活动锻炼、健康教育、社会心理学干预、睡眠疗法、亮白光疗法、营养管理等)和药物干预(中枢兴奋剂、、中医中药治疗)。

  谢晓冬教授表示,近年针对CRF的治疗,中医药在临床研究领域也进行了卓有成效的探索,如针灸治疗肺癌患者CRF的研究;正元胶囊对不同肿瘤患者CRF改善有效率80%;八段锦联合情志护理改善CRF等。

  刘勇教授介绍,共识中强调,CRF总体属“虚证”范畴,依据中医癌症学对CRF病因病机的认识,对脏腑经络虚实进行辨证论治,以补益为主,或稍助以活血化瘀、解毒散结。中药汤剂推荐四君子汤等,中成药推荐正元胶囊等。共识中介绍,正元胶囊可益气健脾、补肾填精、兼软坚散结,改善造血及免疫功能,改善甲状腺功能,从而缓解CRF。刘勇教授认为,中医药治疗CRF的良好疗效使其成为了目前治疗CRF不可替代的一种重要手段。

  袁野教授为与会者介绍了他收治的CRF患者,该病例是72岁女性,2018年4月因“间隙性腹泻半月”入院,查B超提示肝占位,进一步查CT提示肝内多发病灶考虑转移性肿瘤。胃镜提示胃癌,病理示低分化癌,使用经导管肝动脉灌注化疗(TAI)和经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE)后,出现肝区疼痛,恶心、乏力等症状。辨证:肝阴亏虚证。使用滋补肝肾,健脾和胃中药汤药,两周后患者症状俱减。后进一步抗肿瘤治疗,患者常感乏力,动则气喘。辨证:肺脾气虚证。使用正元胶囊,4粒/tid,长期服用。使用后症状减轻,生活质量提高。袁野教授强调,中医讲究辨证施治,需注意药物的使用范畴。正元胶囊的禁忌证是阴虚发热,所以第一次出现乏力时未给予正元胶囊,而第二次对证使用后效果明显。

  目前,肿瘤治疗的目标从早期注重延长患者的生存时间,到现阶段注重患者的生存质量,已经得到大多数医生的认可,并在临床中开始转变自己的治疗理念。针对CRF的治疗也已逐渐被认识和重视,《癌症相关性疲乏中国专家共识》的颁布让中国的癌因性疲乏治疗翻开崭新的一页,让我们看到了祖国医学在CRF治疗方面的优势和希望。希望未来CRF这种贯穿在肿瘤患者治疗始终的症状能引起更多的关注、探索,肿瘤医生可以按照共识使CRF症状“应治尽治”,让肿瘤患者和所有慢性病患者一样被时光温柔以待。

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